Utilidad de la preparación mecánica anterógrada en cirugía colorrectal electiva: resultados de una serie prospectiva y aleatoria / Usefulness of anterograde mechanical colon cleansing in colorectal surgery

Background: Anterograde mechanical colon cleansing is routinely done before colorectal surgery. However there is no firm evidence about its usefulness. Aim: To assess the usefulness of anterograde mechanical colon cleansing in colon surgery. Patients and Methods: Participants requiring elective colorectal surgery were randomized to receive anterograde mechanical bowel cleansing with two doses of oral sodium phosphate (Oral fleet) or a liquid diet 24 hours prior to surgery, after signing an informed consent. Both groups received antimicrobial prophylaxis. Problems associated with bowel cleansing, subjective assessment of bowel preparation by the surgeon and postoperative complications were recorded. Results: One hundred twenty two participants were studied (73 females). Fifty three percent of patients had concomitant diseases such as hypertension and diabetes mellitus. Sixty patients were subjected to anterograde bowel cleansing and 62 were ascribed to the liquid diet group. Surgeons evaluated colon cleansing as good in 49 and 37 patients with and without anterograde mechanical cleansing, respectively and as regular in 8 and 23 patients, respectively (X2 = 9.1 p = 0.01). Tolerance to cleansing was evaluated as good, fair and poor by 50, 30 and 20 percent of patients, respectively. One patient had a bowel obstruction associated with the use of sodium phosphate. Postoperative complications occurred in 14 and 23 patients subjected or not to cleansing, respectively (p = 0.06). Septic complications occurred in 11 and 3 cases with and without colon cleansing, respectively (p < 0.01). Conclusions: Anterograde mechanical colon cleansing was associated with a higher incidence of septic complications in this series of patients.

Introducción: El uso de la preparación mecánica anterógrada (PMA) es una práctica rutinaria en cirugía colorrectal pero con escasas bases en la evidencia científica. Objetivo: Determinar la utilidad de la PMA en una serie prospectiva y aleatoria de cirugía colorrectal electiva. Resultados: La serie corresponde a 122 pacientes, 60 de los cuales recibe PMA. Los datos epidemiológicos muestran que los grupos son comparables. En esta serie se encuentra un riesgo de morbilidad global aumentado al doble en los pacientes que reciben PMA, así como un riesgo de infección superficial del sitio quirúrgico seis veces mayor. No se encuentran diferencias en las infecciones profundas, dehiscencia de anastomosis ni en las reintervenciones. Las complicaciones asociadas a la PMA se presentaron sólo en un caso, 10 que no alcanza significación estadística. Conclusiones: De acuerdo a nuestros resultados, no se justifica la utilización rutinaria de PMA.

Seguimiento mayor a 10 años de pacientes operados por cáncer gástrico incipiente / Ten years survival of patients operated for an incipient gastric cancer

Background: Five years survival after surgery for incipient gastric cancer is high. However there is a paucity of information for longer follow up periods. Aim: To analyze long term survival after surgery for incipient gastric cancer. Material and Methods: Review of medical records of patients operated for incipient gastric cancer with an oncologic follow up of 10 years or more. Results: Data from 161 patients, aged 25 to 88 years, 55 percent males, was retrieved. Eight percent of tumors were multifocal and a mean of 17 lymph nodes per patient, were dissected. There was lymph node involvement in 11 and 3 percent of submucosal and mucosal lesions, respectively. Ten years survival was 78 percent. The causes of death were medical in 68 percent, another cancer in 18 percent and gastric cancer in 18 percent. Incipient gastric cancer 10 years specific survival was 95 percent. The figures for submucocal and mucosal lesions were 98 and 91 percent respectively. The figures for patients with or without lymph node involvement were 75 and 94 percent respectively. Conclusions: Ten years mortality due to incipient gastric cancer is exceedingly low and other causes will be the cause of death among these patients.

Introducción: Los resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico incipiente (CGI) son satisfactorios en el seguimiento a 5 años. Sin embargo, en Chile, se desconoce el comportamiento a mayor plazo. Objetivo: Describir los resultados del tratamiento quirúrgico del CGI en el seguimiento mayor a 10 años. Material y Método: Revisión retrospectiva de los pacientes operados por CGI con seguimiento oncológico mayor a 10 años. El análisis de supervivencia se realizó a través de curvas Kaplan-Meier y el análisis univariado con el test de Fisher. Se consideró significancia estadística con p < 0,05. Resultados: La serie está constituida por 161 pacientes. La edad promedio fue 57 años. Un 7,6 por ciento son cánceres multifocales. Se disecaron 17,4 linfonodos en promedio por paciente. Se identificó compromiso linfático en 11,5 por ciento de las lesiones submucosas y 2,9 por ciento de las mucosas. La supervivencia general fue de 78,3 por ciento a 10 años. La mortalidad se distribuye: 67,7 por ciento por patología médica, 14,5 por ciento por otro cáncer y 17,7 por ciento por CGI. La supervivencia específica por CGI fue de 94,7 por ciento a 10 años. Según profundidad: las lesiones mucosas fue de 98 por ciento y de las submucosas de 91,3 por ciento (p = 0,186). La supervivencia en ausencia de ganglios comprometidos fue de 96,4 por ciento y 75 por ciento en presencia de adenopatías (p = 0,026). La muerte acumulada por CGI a los 10 años fue de 3,72 por ciento. Conclusión: El seguimiento a 10 años o más de los pacientes operados por CGI mostró que es más probable la muerte por otra causa que por cáncer gástrico, el riesgo de muerte por CGI persiste en el tiempo.

Valoración del análisis de la pieza operatoria en el cáncer gástrico por el cirujano / Concordance between the surgical piece observation by the surgeon and final pathological report for gastric cancer

Background: The systematic dissection of the surgical piece, performed by the surgeon during surgical treatment of gastric cancer, gives information about borders and lymph node involvement. Aim: To determine the concordance between the findings of the surgeon during initial dissection and the final pathological report. Material and Methods: Prospective study of 48 patients aged 64 +/- 10 years (74 percent males) subjected to curative surgery for gastric cancer. Patients were staged according to 2010 TNM classification. Stomach size from the lesser curvature, oral and caudal limits, macroscopic aspect, tumor diameter and lymph node involvement were determined by the surgeon observing the surgical piece. The concordance of this observation with the final pathological report was assessed. Results: Fifty nine percent of patients were subjected to a total gastrectomy and there was a mean of 30 lymph nodes excised. There was a good concordance between surgeon observation and final pathological report for tumor depth (Kappa = 0.64), macroscopic aspect (Kappa = 0.69) and tumor size (Lin = 0.84). There was a bad concordance for lymph node involvement (Kappa = 0.21). The percentage of retraction of lesser curvature length was 24 percent, 30 percent for oral and 22 percent for caudal limits. Conclusions: There is a good concordance between surgeon observation and pathological report for macroscopic aspect, tumor size and depth but the concordance for lymph node involvement is bad.

Introducción: La disección de la pieza operatoria (PO) en forma sistemática en la cirugía por cáncer gástrico (CG) permite al cirujano obtener información de los bordes, compromiso linfonodal y estandarizar. Objetivos: 1) Determinar la concordancia de los hallazgos de la PO disecada por el cirujano y el informe patológico final; 2) Determinar el porcentaje de retracción del estómago; 3) Mostrar una forma de registrar la PO en el CG. Material y Método: Estudio prospectivo de los pacientes operados con intención curativa desde septiembre de 2009 hasta mayo de 2010. Se etapificó con TNM de 2010. De la PO se registró el tamaño del estómago por curvatura menor, límite oral (LO), límite caudal (LC), profundidad, aspecto macroscópico, diámetro tumoral, grupos ganglionares comprometidos y cantidad de ganglios comprometidos. Se compararon estas variables con el informe patológico. El análisis de concordancia se realizó con el test de Kappa y el test de Lin. Resultados: Fueron estudiados 48 pacientes, 74 por ciento hombres, la edad promedio fue 63,7 años (DE 9,8), 59,5 por ciento fueron gastrectomías totales. El promedio de ganglios disecados fue 30,18 (DE 11,8). Se obtiene una buena concordancia para la profundidad del tumor (Kappa = 0,64), aspecto macroscópico (Kappa = 0,69) y tamaño tumoral (Lin = 0,84). Y una mala concordancia para el compromiso ganglionar (Kappa = 0,21). El porcentaje de retracción del largo por curvatura menor fue 24,3 por ciento, del LO fue 30,1 por ciento, del LC fue 22 por ciento. Conclusión: La concordancia de la PO es buena en la profundidad, aspecto macroscópico del tumor y diámetro tumoral, pero es mala en el compromiso ganglionar. Se determina que la retracción del estómago es mayor al 24 por ciento.

Tumores de colon de expansión lateral: características en nuestra población / Laterally spreading tumors: characteristics in our population

Introduction: Colorectal cancer is a rising disease worldwide. In Chile, it is the third leading cause of death associated to gastrointestinal cancer. Optimal preventive management requires surveillance of precursor lesions or early-stage tumors. Laterally spreading tumors (LST) are categorized as nonpolypoid colorectal neoplasms. Since there are no demographic data on these lesions in our country, the aim of our study was to describe the characteristics of LSTs based on our department’s data. Methods: We reviewed the department’s colonoscopy database from 1996 to 2006 to obtain clinical, endoscopic and histological data. We excluded patients with family history of polyposis, prior colorectal cancer and inflammatory bowel disease. Results: Out of 3713 colonoscopies performed, 364 (9.8 percent) adenoma cases were detected; 42 (1.2 percent) of them were catalogued as LSTs. Thirty-three LST patients had complete data and were included in the study. The gender proportion was similar between male and female. Ages ranged from 35 and 92 years (mean +/- SD 66.7 +/- 13.7). The tumor size ranged from 10 to 120 mm (mean +/- SD 28.2 +/- 28.3). According to distribution along the large bowel, 19 (57.5 percent) LSTs were located distally and 14 (42.5 percent) were proximal to the splenic flexure. Histology showed 26 adenomas (14 of them with high-grade dysplasia), 5 adenocarcinomas and 2 hyperplastic lesions. Conclusion: In Chile, LSTs are mainly found in the elderly. It is important to detect these lesions because most of them contain cancer or high-grade dysplasia. Therefore, during colonoscopy, we should focus not only on polypoid lesions, but also on flat lesions.

Introducción: El cáncer colorrectal es una enfermedad emergente a nivel mundial. En nuestro país es la tercera causa de muerte por cáncer del tubo digestivo. Un óptimo manejo preventivo implica la detección y tratamiento de las lesiones precursoras y los cánceres incipientes. Los tumores de expansión lateral (Laterally spreading tumors-LST) se consideran lesiones precursoras no polipoídeas. En Chile no existen datos demográficos de estas lesiones, por lo que el objetivo de este estudio es caracterizar los LST en nuestra población. Métodos: Revisamos la base de datos de las colonoscopias realizadas en nuestro Instituto desde 1996 al 2006, obteniendo datos clínicos y las características endoscópicas e histológicas. Excluimos los pacientes con historia de poliposis familiar, cáncer colorrectal y enfermedad inflamatoria intestinal. Resultados: De 3.713 colonoscopias, se detectaron 364 (9,8 por ciento) casos diagnosticados como adenoma, lesiones planas o LST, de los cuales 42 (1,2 por ciento) se catalogaron como LST. Sólo 33 pacientes con LST tenían disponible el estudio histológico. La proporción por género fue similar entre hombres (17) y mujeres (16). El rango de edad se distribuyó entre 35 y 92 años (promedio +/- DE 66,7 +/- 13,7); el tamaño tumoral fue de 10 a 120 mm (promedio +/- DE 28,2 +/- 28,3). De acuerdo a la distribución en el colon y recto, 19 (57,5 por ciento) LST se localizaron distales al ángulo esplénico y 14 (42,5 por ciento) proximales. El estudio histológico demostró 26 adenomas, 14 de los cuales presentaban displasia de alto grado, 5 adenocarcinomas y 2 lesiones hiperplásicas. Conclusión: En nuestra población los LST se presentan mayoritariamente en la tercera edad. Es importante la detección de estas lesiones, dado que en su mayoría contienen un cáncer o son adenomas con displasia de alto grado. Durante la colonoscopia no solamente debemos enfocarnos en los pólipos sino también en las lesiones planas.

Alteraciones histológicas asociadas a la preparación mecánica en cirugía colorrectal electiva / Bowel wall alterations associated with mechanical bowel cleansing before elective colonic surgery

Introducción: La preparación mecánica anterograda de colon en cirugía electiva es una práctica común utilizada en distintas operaciones sobre el segmento distal del tubo digestivo. La limpieza intestinal ha demostrado provocar alteraciones fisiológicas significativas y algunos autores han relacionado su uso con una mayor incidencia de complicaciones sépticas, aunque sin demostrar un sustrato anatómico o histológico que avale estas afirmaciones. Objetivo: Demostrar la aparición de alteraciones histológicas asociadas al uso de preparación mecánica anterograda en cirugía colorrectal electiva. Material y método: Durante un periodo de 10 meses se incluyeron en este estudio todos los pacientes sometidos a cirugía electiva de colon. Se excluyeron los pacientes que recibieron radioterapia pre operatoria y quienes recibieron preparación mecánica la semana previa a la cirugía. Los pacientes fueron randomizados en dos grupos: con y sin preparación de colon. Un patólogo evaluó las alteraciones histológicas en mucosa sana en forma ciega. Los datos fueron analizados con el programa Stata 8.0. Resultados: Participaron 34 pacientes en este estudio, de los que se excluyeron 2 por no haber sido resecados, ambos en el grupo que recibió preparación mecánica. El estudio de siete parámetros no demostró alteración significativa en los pacientes que recibieron preparación mecánica anterograda (p > 0,05). Conclusión: En esta serie prospectiva y aleatoria no se encontraron alteraciones histológicas atribuibles al uso de la preparación mecánica anterograda.

Background: Anterograde mechanical bowel cleansing is a common practice in colorectal surgery. However it can produce physiological disturbances and can be associated to a higher frequency of septic complications. Aim: To evaluate the appearance of histological alterations in the colon wall, associated to anterograde bowel cleansing. Material and methods: All patients subjected to elective colon surgery were randomized to a group with and other group without anterograde mechanical bowel cleansing before surgery. Patients subjected to preoperative radiotherapy and those that were subjected to bowel cleansing the week previous to surgery, were excluded. A sample was obtained from normal colon mucosa, far from the lesion that motivated surgery, for pathological study. The pathologist was unaware of the group assignation of patients. Results: Thirty four patients were studied. Eighteen (nine women) were randomized to receive mechanical bowel cleansing, 14 (eight women) did not receive cleansing and two were excluded from the study. No significant pathological bowel wall alterations were detected in the group subjected to mechanical cleansing. Conclusions: No pathological alterations of the bowel wall, attributed to anterograde bowel cleansing, were detected in this group of patients.

Hernia de Amyand: presentación de un caso y revisión de la literatura / Amyand hernia: report of one case

La presencia de apendicitis aguda en una hernia inguinal es un hecho infrecuente, con un 0,13% de los casos. Esta rara condición se conoce como Hernia de Amyand. La forma de presentación habitual es la de una hernia inguinal complicada. Es por este motivo que el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda requiere de una alta sospecha clínica, realizándose mayoritariamente durante la cirugía. El estudio de imágenes, en particular la Tomografía Axial Computada, ha sido utilizado para plantear este diagnóstico. El tratamiento recomendado es la apendicectomía y la reparación primaria de la hernia en el mismo tiempo operatorio. No se debe utilizar prótesis por el riesgo de infección y fístula del muñón apendicular. Debido a lo excepcional de esta patología, presentamos el caso de un hombre de 75 años que se manifestó como una hernia inguinal complicada y cuyo diagnóstico de apendicitis se realizó en pabellón luego de abrir el saco.

The presence of an acute appendicitis in an incarcerated inguinal hernia, termed Amyand's hernia, is an uncommon and rare condition estimated to be found in approximately 0.13% of adult inguinal hernia repairs. The usual clinical presentation is as a complicated inguinal hernia; this is why the preoperative diagnosis of acute appendicitis requires a high clinical suspicion, even though the diagnosis of Amyand's hernia is done mainly during surgery. Computed tomography is a good diagnostic method. The treatment is surgical, and consists of an appendectomy with primary repair of the hernia. Synthetic mesh should not be used in the repair of contaminated abdominal wall defects, because the prosthetic material can increase the inflammatory response and result in wound infection and a possible appendiceal stump fistula. We report a 75 years old man who presented with a complicated inguinal hernia, in whom the diagnosis of acute appendicitis was made during surgery after opening the hernia sac.